冲动是魔鬼。 1951年,一位美国陆军新兵因为生活挫败,决定服毒自杀。他选择的毒药是一种叫华法林的杀鼠剂。为了成功自杀,大兵哥加倍剂量连续吃了几天后,终于,还是没有等到死神的降临!除了身体有一些出血现象之外,似乎一切ok。很无奈。之后这位老兄被送往医院,在医院接受维生素K治疗后(当时称为特定解毒剂)完全恢复[1]。 话不能乱说,药更不能乱吃啊…… 难道大兵哥服的是假药?吃瓜群众一般都会这么想,然而对于临床科学家来说,他们却看到了一个伟大的抗凝药的前身。 呱儿子爱吃的三叶草可能有毒! 翻开华法林的传奇历史,作为老鼠药的华法林处在历史的中点,而真正的源头要追溯到一种诡异的“牛病”。 20世纪20年代,加拿大和美国北部不约而同地爆发了一场前所未有的“牛病”,牧民们像平常一样做着一些类似于切除牛角和阉割等不足以威胁它们生命的操作时,牛羊们却因为伤口无法正常凝血而大量失血死亡[2]。 更为奇怪的是,牛羊们的生活环境和饮食习惯都没有改变,这很快让许多牧民感到恐慌。为了揪出整件事情的幕后黑手,加拿大兽医病理学家弗兰克·斯科菲尔德(Frank Schofield)对此进行了调查。经过调查,这位聪明的兽医马上发现了端倪:当这些地区气候干燥,牧草也干燥的时候,很少出现这种病;而当气候和牧草都变得潮湿的时候,出血的发生率就大大增加。难道是因为牛牛们爱吃的三叶草发霉所致? 呱儿子也爱吃三叶草 为了验证这种推论,斯科菲尔德分别从新鲜的三叶草和发霉的三叶草中分离出三叶草茎来饲喂不同的兔子,结果发现食用良好茎的兔子保持良好,食用受损茎的兔子因出血性疾病而死亡,之后斯科菲尔德又用不同样本的三叶草干草进行重复实验也产生了相同的结果[3]。终于敲定了发霉的甜三叶草是导致牛羊出血死亡的罪魁祸首(不得不说这兽医的科研素养很高啊)。 这一伟大的发现,也赋予了这种疾病在兽医界一个特殊的名字:“甜三叶草病”(又称为甜苜蓿病)。 为了进一步探究“甜三叶草病”,斯科菲尔德和北达科他州兽医罗德里克(Lee M. Roderick)通过多次的实验及验证后得出结论:这个疾病是可逆的,如果将发霉的干草换成正常的干草或是在从正常的牛羊身上抽出新鲜的血液进行输血,这些生病的牛羊将不再异常出血[4]。 随着时间的推移,1929年,罗德里克经过一系列复杂且深入的研究后证明:导致牛牛们大量出血的怪病是由于缺乏凝血酶原功能所致[5] 。 抗凝物质现出真身 尽管找到了“甜三叶草病”的病因,但是在1940年前,这种病中抗凝物质的身份一直是一个谜。 1933年,威斯康星州的一位年轻农民埃德·卡尔森(Ed Carlson),带着自己的一头死牛和一罐未凝结的血液,来到了威斯康星大学寻求帮忙(这农民小哥科学素养也可以啊~),当时年仅32岁的化学副教授卡尔·保罗·林克(Karl Paul Link)正在那里工作。 林克教授在他的实验室里 或许是出于对卡尔森的同情,亦或许是出于对科研的热爱,在威斯康星校友基金会(Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF))的资助下,林克开始带着他的学生,从发霉的三叶草中提取导致血液不凝固的神奇物质。 1941年,林克和他的学生Harold A. Campbell和Mark A. Stahmann花费了六年的时间分离出了1.8g重结晶抗凝血剂,并通过降解实验确定,抗凝剂其实是3,3'-亚甲基-双-(4-羟基香豆素),后来被命名为双香豆素 [6] 。 当然天然三叶草中并没有这种抗凝物质,而是含有香豆素(具有芳香气味的一种物质)。这种天然香豆素在发霉的干草中被氧化,形成了一种被称为“双香醇”(双香豆素)的物质,也就是我们上面提到的神秘抗凝物质。 双香豆素的分子式 同年,双香豆素获得专利,并被命名为WARF[1],后来也被用作药物一直使用。 老鼠药的诞生 很多历史中的偶然,看完你都觉得悬的慌。 1945年,林克教授因胸膜炎休假半年,但这并没有阻碍林克教授对双香豆素的研究,或许是受到当年“甜三叶草病”事件的启发,林克教授突然有了"双香豆素=毒药"这样的想法。于是在修养期间,一个做老鼠药的想法萌生了(隐约觉得教授同学走上了做老鼠药的歧途)。 林克教授回顾了所有的生物分析数据,选择了最好的双香豆素,以创造出他所谓的最好的“捕鼠神器”。起初林克教授认为双香豆素是最劣质的杀鼠剂,因为它起效很慢[7]。为了寻找药性更强、起效更快的杀鼠剂,林克和他的研究团队开始研究双香豆素的其他变种。 只要坚持研究,好的老鼠药一定会出现的,1948年,林克教授从150个名单中确定了一种更强效的物质,并命名为华法林(Warfarin)。 华法林这一名字的来头,是因林克教授的项目由威斯康星校友基金会(Wisconsin Alumni Research Foundation)资助,Warf取自基金会首字母缩写,arin则取自香豆素(Coumarin)。同年华法林在美国注册用作杀鼠剂,并立即受到欢迎[1]。 林克教授推广华法林作为一种老鼠药 之后的几年里,华法林在鼠药领域一直独占螯头,为人类的除鼠事业做出了不可磨灭的贡献。 凤凰涅磐 顺着剧情的发展,华法林似乎已经有了踏破荆棘,一路向北的架势了。就在华法林在老鼠药的世界里肆意畅游时,又一次伟大的转折正在悄悄来临。 然而这次转折也来自偶然。这次偶然机会的缔造者就是我们文章开头提到的,用华法林自杀未遂的美国大兵。这个意外促使临床医生开始思考:或许可以把华法林作为抗凝剂应用于临床,而且与双香豆素相比,华法林药效更强也更加安全,于是华法林用于临床治疗的试验开始起步[1]。 1954年,美国FDA批准华法林应用于患者抗凝治疗[1]。 1955年,艾森豪威尔总统(Dwight Eisenhower)因为心脏病发作接受了华法林治疗[8],这使得华法林名声大震,口服抗凝药物的历史也就此进入了华法林时代。 华法林的“秘密花园” 华法林时代的到来并没有就此终止科学家对它的探索,1978年,科学家首次证明其主要的抗凝机制是通过干扰维生素K和它的2,3环氧化合物(维生素K环氧化物)的循环相互转化而产生抗凝作用的[9-10]。 维生素K,大家都不陌生,我们平常吃的绿色蔬菜里就富含大量的维生素K。维生素K能促使维生素K依赖因子II, VII, IX, X的氨基末端谷氨酸羧基化转变成γ-羧基谷氨酸[11-13]。 华法林的纷杂的抗凝机制 而γ-羧基化的过程是需要还原型维生素K(维生素KH2)的参与。华法林就是通过抑制维生素K环氧化物还原酶的活性从而阻断维生素KH2的生成,进而抑制维生素K依赖性因子的γ-羧基化作用。羧基化的进行能够促进维生素K依赖性凝血因子结合到磷脂表面,从而加速血液凝固[14]。此外,维生素K拮抗剂还可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化[15]。 真相终于大白! “钢丝上的舞者” 关于华法林,人们有一个很形象的比喻——“钢丝上的舞者”[16]。从华法林的历史可以看出,华法林有引起出血的致命风险,但另一方面,如果华法林剂量不足,形成的血栓一样可以危及生命。这就使得华法林治疗如同走钢丝一般,要小心翼翼保持平衡,才能达到理想的治疗效果。 之前在英国,华法林的使用剂量过低,增加了血栓的发生率,而在美国过量服用,这也导致了不可接受的出血风险。 为了进一步搞清楚华法林使用的界定值,科学家们进行了一项随机试验[17],结果发现使用北美凝血酶的出血率比使用英国凝血酶的出血率高出5倍[18]。随后国际上拟定了一个较为广泛使用的国际标准化比率(INR)并将其控制在2.0-3.0。如果INR3.0,则表明出血的风险增多。 关于INR的检测方法也相当简单,用便携式INR检测仪器简单的戳一下手指,再从指尖采取小量血液,检测血液凝固的时间(PT),就可以测得INR。 左手边为INR计算公式,右手边为便携式INR检测仪 当然不得不承认,华法林的优点是口服有效且作用时间长,但缺点是显效慢,作用过于持久,不易控制。除此之外,华法林的给药也是复杂的,因为它与许多常用药物和某些食物相互作用,这些相互作用可能会增强或减弱华法林的抗凝作用[19]. 临床上,华法林最常见的副作用是出血,严重出血的风险虽然很小,但却很明确(据报道一般每年为1-3%)[20]。最严重的是涉及大脑(脑内出血/出血性中风)和脊髓的出血。因此,2006年在美国的产品标签中增加了关于华法林出血风险的“黑框”警告[21]。除出血之外,还有骨质疏松症、紫趾综合征、钙化等少见的并发症[22-24]。 如大家所知,所有抗凝血剂通常都禁用于凝血功能减退或一切有出血风险的患者。当然对于接受手术、脊柱或腰椎穿刺(如脊柱注射,硬膜外腔等)的患者同样也不例外 [25]。 华法林在妊娠期也是禁用的,因为它通过胎盘屏障可能会导致胎儿出血[26]。之前有研究表明,宫内暴露于华法林的婴儿出生时患有缺陷的概率在5%左右[27]。 抗癌神药?华法林的后50年 目前华法林主要应用于心血管疾病,很适合在血液缓慢流动的区域和在功能失调的心脏心房内的血液中进行抗凝 (抑制血栓形成)。如植入了人工心脏机械瓣膜,心房纤颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,抗磷脂抗体综合征等[28]。 虽然近些年也出现了一些使用更方便的新型口服抗凝药,如利伐沙班、达比加群等,但与它们相比,华法林价格低廉,且临床使用历史悠久,相信在未来的一段时间内,华法林仍会是口服抗凝药的主流选择。 对于华法林的未来,Dr.Why也是充满了期待,比如去年底,挪威卑尔根大学的研究团队就给我们带来了一个好消息——华法林可以降低癌症的发生率,特别是对于50岁以上的老年人而言[29]。 此项研究发表在《美国医学会杂志-内科学》(JAMA Internal Medicine)上,研究团队James B. Lorens分析了挪威国家注册中心、挪威处方药数据库以及癌症登记中心的数据,共囊括自1924年1月至1954年12月期间出生在挪威的1256725名参与者(其中超一半是女性)的华法林服用情况(从2004年1月到2012年12月)和癌症发病率(从2006年1月至2012年12月)。 参与者中共有92942人服用过华法林,分析结果显示,与未曾服用过华法林的人相比,使用华法林会降低16%的患癌风险,其中包括降低31%的前列腺癌风险,20%的肺癌风险,10%的乳腺癌风险。 虽然这些数据结果仅反映了挪威一国的情况,且只是一项观察性研究,,能不能适用于其他人群仍有待确认。但如果这一结论能够得以证明和推广,华法林说不定要在诞生近百年后冠上防癌神药的名号了。 参考资料: 1. Link K P. The discovery of dicumarol and its sequels[J]. Circulation, 1959, 19(1): 97-107. 2.Wardrop D, Keeling D. The story of the discovery of heparin and warfarin[J]. British journal of haematology, 2008, 141(6): 757-763. 3.Schofield F W. Damaged sweet clover: the cause of a new disease in cattle simulating hemorrhagic septicemia and blackleg[J]. J Am Vet Med Assoc, 1924, 64: 553-575. 4.Schofield F W. Damaged sweet clover: the cause of a new disease in cattle simulating hemorrhagic septicemia and blackleg[J]. J Am Vet Med Assoc, 1924, 64: 553-575. 5. Roderick L M. The pathology of sweet clover disease in cattle[J]. 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小年夜,协和心外科特邀营养科专家为您解答三低膳食难题 蔡红琳心外电报 时值2019小年夜,武汉协和医院心脏大血管外科特邀营养科蔡红琳主任,就心血管病患者关心的的“三低”膳食难题做一次全面讲解,祝大家新春吃得香、玩得畅! 为什么要低盐低脂低糖饮食? 我国居民油盐摄入量居高不下,儿童青少年糖的摄入量持续升高,成为我国肥胖和慢性病发生发展的关键影响因素。 ?高盐(钠)摄入可增加高血压、脑卒中的发生风险。 ?总油脂及动物脂肪摄入过多可增加肥胖的发生风险。 ?摄入反式脂肪酸增加冠心病的发病风险。 ?过多摄入含糖饮料或者食物可增加肥胖的发病风险。 ?超重或肥胖是慢性病的独立危险因素;超重或肥胖可增加冠心病的发病风险。 心血管疾病的膳食医嘱是什么? 低盐低脂饮食 糖和盐哪个对心脏更有害? ?2014年Journal Open Heart的一篇综述认为糖对心脏健康更重要。 ?约有80%的高血压个体伴有胰岛素抵抗,50%的高血压有高胰岛素血症。 ?很多研究证实甜饮料与高血压有关。 –高血糖水平作用于下丘脑的某个关键部位,引起心率加快、血压升高。 –高血糖将刺激人体分泌更多的胰岛素,这种激素同样刺激心率加快。 ?来自自然食物中的糖分与此无关。添加糖会增加血压的变异性、心肌氧耗、心率、炎症水平等。 结论:建议对高血压和冠心病降低糖的推荐 生活中我们应该怎么做呢? 一、控油应该怎么做? 1、坚持定量用油,控制总量 –全家每天应该食用的烹调油倒入量具内(每人每天25~30g),炒菜用油均从该量具内取用。 –逐步养成习惯。 2、巧烹饪 –多用蒸、煮、炖等方法,少用炸、煎、烤等方法 –一个好的炒菜锅很重要 ?密封性好 ?受热均匀 ?很少的油就可以焖炒出好吃的蔬菜 ?中小火就可以达到很好的受热效果 3、少吃油炸食品 –油炸食品为高脂肪高能量食品,容易造成能量过剩。 –高温油炸会破坏食物中原有的营养成分,降低其营养价值。 –高温过程会产生有毒有害物质。 4、小心“加油”食品 –很多加工食品含油较多,如起酥面包、蛋黄派、奶油泡芙、曲奇饼干、酥饼等 ?主要是反式脂肪酸 –很多菜肴含大量油,如水煮鱼、地三鲜、油淋茄子、干煸四季豆、宫保鸡丁、香辣虾等 5、外出就餐巧食用 –烤鸡烤鸭去皮食用 –鱼吃蒸鱼少吃红烧 –虾吃白灼少吃香辣 –卤菜拼盘油较少 –越白的汤添加的猪油越多 –蔬菜类油太多的,用开水洗洗再吃 –越是照出来好看发亮的菜肴油越多 –红烧肉粉蒸肉扣肉等只吃一口 蛋黄,真的很罪恶吗? 蛋黄是营养价值很高的食物 –鸡蛋的营养素含量90%以上在蛋黄中 –蛋清的营养很单一,就是蛋白质和水份及很少量的矿物质 –蛋黄的营养很丰富,包括脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等 –如果不吃蛋黄等于没有吃鸡蛋 问题的焦点在于蛋黄中的胆固醇 –每100g蛋黄胆固醇含量达1510mg –吃一个鸡蛋,摄入的胆固醇在200mg左右 胆固醇 –被认为是心脑血管疾病的危险因素 –很多的膳食指南都建议每天摄入的胆固醇不超过300mg –让很多人不得不止步于“蛋”前 ?一个蛋黄没有超标哦 研究表明食物中的胆固醇并没有那么可怕 –人体每天合成的胆固醇量要远远大于膳食摄入量,大部分健康机体都能有效调节体内胆固醇的平衡。 –胆固醇升高更多是由于机体代谢出现问题,而不是食物摄入增多。 中了几个? ?饮食结构不合理、肥胖、少动、情绪不良、压力过大、生活不规律、睡眠不足、黑白颠倒等。 –《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》已经取消了对于膳食胆固醇的限制 取消了胆固醇的上限,蛋类可以放开吃吗? –《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》是针对一般人群制定的 ?对健康人来讲–可以不用严格限制胆固醇摄入量 ?对于某些患有代谢性疾病的人群来说 –额外多摄入的胆固醇会影响到血脂的代谢,包括胆固醇和甘油三酯 –容易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病 中国营养学会指出:每天一个蛋,蛋黄不能丢。 –许多研究证实 ?健康人,每天1个鸡蛋,对血清胆固醇水平影响很小,其带来的营养效益远高于其所含胆固醇的影响。 ?健康人,每天多个鸡蛋,只要蛋白质总量不超标,理论上也是没有问题的。 –当然,任何食物都应该适量摄取。 ?如果天天或者餐餐只吃鸡蛋,那也是偏食哟! ?优质蛋白质食物那么多,品种越多越好嘛!?原来食物品种单调,女人坐月子一天可以吃6个鸡蛋现在食物品种太丰富,没必要只纠住鸡蛋不放。 二、测测你的盐值 ?我国居民食盐摄入情况 –2002年每人每天13g –2012年每人每天10.5g ?科学建议量 –WHO推荐每人每天5g –中国营养学会推荐每人每天6g 下面8个问题,测测你的盐值 1.是否常吃带咸味的主食? –各种饼、花卷、拉面、方便面、小面、炒粉、炒饭、皮蛋瘦肉粥、鱼片粥等都含有一定的盐。 ?一餐吃100g咸味主食,相当于额外摄入食盐1~2g。 ?主食加工品中含有较多的盐,除了防腐和调味外 –挂面、拉面、饺子皮等面制品中加盐为了提高“筋力”。 2.是否偏爱加工肉制品? –咸肉、火腿、培根、香肠、灌肠等 ?加工肉制品中加盐的目的主要有两个 –一是防腐,因为高盐能抑制细菌的生长繁殖 –二是改善品质,盐有助于提高肉制品的保水能力 ?加工肉制品偶尔吃 –每个月只吃两三次 –周末、假日、年节时享用一下 –配合不加盐或少盐的食物一起吃 3.喜欢吃咸味小零食? –薯片、锅巴、话梅、蜜饯、鱼片、鱿鱼丝、肉松、牛肉干、调味坚果、豆腐干、辣条等 ?这些食品是零食中的“含盐大户” –添加食盐用来调味或防腐 ?坚果首选原味的 4.用餐时,喜欢额外加点榨菜、酸豆角、雪里蕻、豆腐乳、下饭菜、牛肉酱、豆瓣酱等咸味小菜或者酱料? ?菜肴中使用这些酱料 –要减少食盐的量,甚至不放食盐 ?吃了咸味小菜 –要少吃或不吃其它含盐高的食物 5.经常吃甜咸味的菜肴或食品? –糖醋里脊、鱼香肉丝、糖醋排骨、松鼠桂鱼、红烧肉等 ?盐和糖之间有奇妙的相互作用 –糖可以抵消舌头对盐的感觉 –在大量盐的菜肴中,放点糖,让人感觉到不那么咸。 –本来咸得难以下口的食物,加了糖便可以轻松愉快地吃掉。 6.做热菜时习惯先放盐,做凉菜时喜欢先用盐腌一下? ?要达到同样的咸味,晚放盐比早放盐用的盐量少一些 –晚些放盐,盐分尚未深入到食物内部,但舌头上照样感觉到咸味。 –较早放盐,盐分已经深入食品内部,在同样的咸度感觉下摄入了更多的盐。 ?可用酱油代替部分盐,薄薄的一层铺在菜面上,总盐量少了,吃的时候照样可以感觉到正常的咸味 7.喜欢做菜时最后起锅时加鲜味调味料? ?鸡精的钠含量相当于盐的一半,味精相当于盐的三分之一。 ?如果放鲜味调味料 –要酌情减盐,先放一半盐,再加增鲜调料 –可以直接用等量鸡精来替代盐 –用有鲜味的酱油来替代盐+鸡精 ?在咸味较淡的情况下,因为感觉到鲜味,也觉得好吃。 8.经常吃外卖或常常在外就餐? ?外餐时感觉味道很“足”,比家里的饭菜“过瘾”,是因为放的盐和增味剂(味精、鸡精、酵母水解物等)更多,吃到的钠非常高。 吃食物本来的样子品尝食物的原始味道 三、测测你的糖商 “控糖”如何行动 –要控什么糖 –如何控糖 –自己控糖做得怎么样 Quiz1 1.“控糖”范围的选择? ?膳食指南对水果的摄入量推荐是每天200-350g。 ?红糖、黑糖、冰糖、各种糖浆、蜂蜜、各种糖果、加糖甜食、果酱、纯果汁,无论有什么健康概念,都要纳入控糖的范围当中。 Quiz2 2.按照《中国居民膳食指南(2016)》的建议,每人每天吃的添加糖最理想情况不超过多少g,最多不能超过多少g? ?最好不超过30g,最多不能超过60g Quiz3 3.喝一瓶500ml的普通含糖甜饮料,会不会突破25g的摄入量? ?大部分市售甜饮料的糖含量都在8%~12%之间 –按10%计算,喝500ml的饮料,会摄入50g糖 Quiz4 4.喝200g的纯果汁,可以替代吃200g水果的健康效应吗? ?不能。 ?市售纯葡萄汁的含糖量在16%~20%之间,按最低16%来算,1杯(200g)就含有32g糖,已经超过了25g,而500ml装,含量就达到80g。 –直接吃水果 –市售果汁和榨的“原汁”应当控制在1杯以内 –榨果蔬汁时尽量多放蔬菜,少放水果,避免自制果蔬汁含糖过多 Quiz5 5.活乳酸菌饮料属于需要限量食用的甜饮料,还是属于乳制品? ?属于甜饮料,需要限量 ?活乳酸菌饮料也是高糖饮料 –大量乳酸菌培养会产生很多酸,要加入足够的糖来中和酸味,显得比较酸甜适口。 –乳酸菌饮料的含糖量通常在15%以上。按15%计算,喝340ml就摄入51g糖。 Quiz6 6.早上喝一杯红糖水或蜂蜜水(250ml),会不会造成一天摄入添加糖的量突破50g? ?不会 ?早上冲杯蜂蜜水或红糖水,会摄入25g左右的糖。 ?有了这杯甜水,最好远离其它甜食、甜饮料。 ?蜂蜜含糖量在75%以上,红糖含糖达90%以上。 Quiz7 7.做面包、点心时,通常要加到多少糖,才能让人感觉甜味适宜? ?15%左右 ?市售甜面包甜饼干中通常加15%~20%的糖。8%的糖做点心,尝出来是一点淡淡甜味。 ?小馒头、小包子、奶黄包之类,面团里要加上5%~8%的糖,吃起来才觉得可口。 Quiz8 8.甜味的豆浆、绿豆沙、八宝粥等,觉得甜味合适一般含有多少糖? ?要让粥的甜味适口,需要加8%的糖;糖醋类的菜放糖量相当可观,有的含糖量高达15%。 ?日常家庭调味,尽量不要养成喝粥加糖的习惯。 ?甜汤要少喝,做菜放糖最好限制在不明显感觉到甜味的程度。喝咖啡尽量少加或不加糖。
冠心病患者从一进医院的门,医生就通常会反复叮嘱:不要再吸烟了、适当多锻炼锻炼、饮食上多吃点蔬菜水果少吃点肉、每日记得吃降压药勤量血压、有点胖适当减减肥…… 患者或者也有疑问,听医生的话这么做到底有多大的益处? 近日发表于JACC杂志的一项研究则表明,冠心病患者就医生叮嘱的几项做到的越多,活得越久。 尤其是,戒烟、规律体力活动、收缩压